Utilidad de la jeringa 10 ml precargada de solución salina (ClNa 0. 9%) para la inyección de medios de contraste en tomografía computarizada o resonancia magnética en pacientes con cáncer de mama, cuello uterino y estómago / Utilidad de la jeringa 10 ml precargada de solución salina (ClNa 0. 9%) para la inyección de medios de contraste en tomografía computarizada o resonancia magnética en pacientes con cáncer de mama, cuello uterino y estómago

ANTECEDENTES: En cumplimiento del inciso e, sobre nuestras funciones como UFETS, que dice: "Desarrollar evaluaciones de tecnologías sanitarias, incluyendo medicamentos, dispositivos y equipos médicos, procedimientos médicos o quirúrgicos y sistemas de organización, en forma sistémica y objetiva aplicadas a la salud, basándose en la mejor evidencia científica disponible", realizamos esta revisión rápida sobre la utilidad de la jeringa 10 ml precargada de solución salina (ClNa 0.9%) para la inyección de medios de contraste en tomografía computarizada o resonancia magnética. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN: Pregunta Clínica: En pacientes con cáncer de mama, cuello uterino y estómago que requieren inyección de medios de contraste ¿Cuál es la utilidad de la jeringa 10ml precarga de solución salina (NaCl 0.9%) en la realización de una tomografía computarizada o resonancia magnética con contraste? Recolecciòn de los Manuscritos a Revisar: Tipos de estudios: La estrategia de búsqueda sistemática de información científica para el desarrollo del presente informe se realizó siguiendo las recomendaciones de la Pirámide jerárquica de la evidencia propuesta por Haynes y se consideró los siguientes estudios: Sumarios y guías de práctica clínica. Revisiones sistemáticas y/o meta-análisis. Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA) Estudios Observacionales (cohortes, caso y control, descriptivos) No hubo limitaciones acerca de la fecha de publicación o el idioma para ningún estudio. Fuentes de información: De acceso libre o Bases de datos: Pubmed y Cochrane Fecha de búsqueda: Desde el inicio de los tiempos hasta la actualidad. Términos de Búsqueda Considerando la pregunta PICO se construyó una estrategia de búsqueda. Sin restricciones en el idioma y año. DISCUSIÓN: Durante la sesión de panel se discutió los artículos encontrados, así como las búsquedas realizadas en las principales agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y las guías que reportan información al respecto de jeringas precargadas 10 ml NaCl 0.9%. Con respecto a los estudios encontrados se ha evidenciado que el uso de jeringas precargadas NaCl 0.9% en los 03 estudios ha sido favorable en reducción de infecciones del torrente sanguíneo relacionadas a catéter, disminución en el riesgo de reemplazo del catéter venoso periférico, disminución del riesgo para pacientes y mejoras en la seguridad de los trabajadores de salud y también podría llevar a una reducción en costos asociados. El primer estudio si bien fue realizado en pacientes oncológicos, se realizó en ambientes de quimioterapia y el segundo estudio fue un estudio cuasi experimental que abarco pacientes que acudieron o estaban en diferentes áreas hospitalarias y en el caso del tercer estudio no se logró tener acceso al manuscrito en versión extensa debido a que fue publicado hace menos de un mes y el acceso era limitado. Por ello, se ha planteado que la evidencia obtenida con respecto al uso de jeringas precargadas es indirecta por lo cual es difícil establecer una conclusión con respecto a su uso en un área específica como previo a la realización de tomografía con contraste o una resonancia magnética. CONCLUSIONES: En el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas se realizan anualmente aproximadamente 45000 exámenes radiológicos de tipo TC ó RM que requieren el uso de contraste en pacientes con cáncer de mama, estómago o cuello uterino en donde se utilizaría jeringas 10 mL precargadas con solución salina 0.9%. Se realizó una búsqueda sistemática y una búsqueda dirigida de la evidencia para evaluar la utilidad de la jeringa precargada 10 mL con solución salina 0.9% y no se encontró evidencia directa de su uso en la población específica; sin embargo, se han reportado algunos artículos científicos que encuentran evidencia favorable de su uso comparado con la jeringa cargada manualmente. Se encontraron 03 artículos que comparando la tecnología sanitaria "Jeringa 10 mL precargada con NaCl 0.9%" con la jeringa de carga manual, las jeringas precargadas presentan: un menor porcentaje de remoción de jeringa por complicaciones, reducción de la tasa de infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter y reducción de la tasa de fallo de colocación del catéter venoso. Adicionalmente, según informes de contraloría y en base análisis internos de la institución se ha priorizado un presupuesto para la atención del cáncer de mama, cáncer de cuello uterino y cáncer de estómago para el estadiaje y tratamiento que en base al riesgo identificado "contaminación por uso de jeringas cargadas manualmente" se establezca la medida de control "utilizar jeringa precargada previo al examen". Con respecto a la adquisición, está disponible en Latinoamérica y es de fácil adquisición a solicitud. Finalmente, en base a la evidencia encontrada y los documentos revisados a nivel institucional el panel establece la necesidad de que el área de costos realice un análisis de impacto presupuestario que nos permita conocer si la inclusión de la tecnología sanitaria "Jeringa 10 mL precargada con NaCl 0.9%" implicaría una reducción de costos en el área específica en la cual se va a implementar.

Adquisición de insumos para la realización de procedimientos en el equipo funcional de gastro - lll stent esofágifo y entérico / Acquisition of supplies for the performance of procedures in the functional team of gastro - lll esophageal and enteric stent

INTRODUCIÓN: Se realiza la siguiente revisión rápida: "Adquisición de insumos para la realización de procedimientos en el equipo funcional de gastro - lll stent esofágico y entérico", a solicitud de la dirección de Medicina-departamento de especialidades médicasservicio de gastroenterología. METODOLOGÍA: Se formuló una estrategia de búsqueda de información, que abarcó un periodo de 10 años. Se empleó la base de datos de PubMed y Cochrane. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN: a) PREGUNTA CLÍNICA: ¿En pacientes con cáncer esófago o estomago el stent esofágico o stent entérico es mejor que la sonda nasoyeyunal para mejorar la calidad de vida? Términos de Búsqueda: Considerando la pregunta PICO se construyó una estrategia de búsqueda. Sin restricciones en el idioma y publicadas en los últimos 10 años. DISCUSIÓN: Tomando los criterios para un marco de valor de la Health Technology Assessment International (2018)35 para la toma de decisiones y formulación de la recomendación, se describe: La calidad de evidencia es moderada a alta. Se cuenta con una ETS de alta calidad y además con revisiones sistemáticas con meta-análisis. También hay recomendaciones de Guías tanto internacionales como nacionales que emiten una opinión a favor y en contra del uso de los stent entéricos. Las guías internacionales (NCCN y ESMO) son de calidad y de prestigio reconocido. La guía NCCN da una recomendación a favor del uso, pero debe de utilizarse para pacientes con un mal pronóstico de vida pues los stent tienden a perder su eficacia a largo plazo. La guía ESMO da una recomendación a favor de braquiterapia en vez del uso de stent metálico. Las investigaciones han reportado que en pacientes con stent se reanudo prontamente la alimentación oral, se reducido la duración de la estancia hospitalaria y aumentó el tiempo hasta la recurrencia de los síntomas obstructivos. Las revisiones sistemáticas encontradas realizaron adecuada aleatorización, selección de pacientes y seguimiento; no se pudo realizar el cegamiento a los participantes sin embargo creemos que esto no puede afectar los resultados de interés. Los criterios para pacientes que necesitarán stent son: Pacientes con cáncer oncológico que tienen obstrucción maligna por cáncer gástrico estadio IV o esofágico estadio IV con intolerancia oral severa, no tributarios a cirugía, sonda previa de escaso tiempo de duración y alto riesgo de desnutrición. La magnitud del beneficio es moderada, ya que en los ECAs evaluados, el uso de los stents mostró mayores beneficios a corto plazo en pacientes con obstrucciones malignas a nivel esofágicas o gástricas. De ellos, el mejor stent fueron los metálicos autoexpandibles. El impacto económico de esta tecnología para el INEN es incierto, es necesario realizar un análisis de impacto presupuestario para estimar cuantitativamente el gasto sanitario del uso de esta tecnología en nuestra población. Un estudio derivado del ECA SUSTENT36, encontró que los costos iniciales fueron más altos para la gastroyeyunostomía en comparación con la del stent, no encontraron diferencias en los costos de seguimiento, sin embargo, los costos totales por paciente fueron más altos para gastroyeyunostomía en comparación con la del stent. El área usuaria, Gastroenterología médica, señala que el costo de alimentación por sonda gastroyeyunal es mucho mayor que el uso de los stent, y en promedio un 30% se obstruyen y habría que repetir las evaluaciones. Recomendamos que el uso de stent metálicos debe ser reservado solo para pacientes con muy mal pronóstico con obstrucción maligna, en especial a pacientes con cáncer de esófago metastásico localmente irresecable o avanzado. CONCLUSIONES: Alrededor el 62% de personas con cáncer de estómago reciben el diagnóstico cuando el cáncer ya se ha diseminado más allá del lugar donde comenzó. - El cáncer de esófago es la séptima causa más común de muerte por cáncer en los hombres. - En el cáncer de estómago y de esófago, tanto para paliar los síntomas obstructivos como para continuar con la ingesta oral, la colocación de una endoprótesis puede mejorar mucho la calidad de vida del paciente. - Existe evidencia de moderada a alta calidad que demuestra que los stent metálicos son más efectivos en ingesta pronta de alimentos, menor estancia hospitalaria y mejora en la calidad de vida comparado con la sonda nasoyeyunal. - El uso de sonda nasoyeyunal resultó ser más costosa que el stent, en el INEN se estima que el uso de sonda nasoyeyunal aumentaría con el costo de nutrición enteral es mucho mayor que el uso de los stent, y en promedio un 30% se obstruyen. - Los criterios para pacientes que necesitarán stent son: Pacientes con cáncer oncológico que tienen obstrucción maligna por cáncer gástrico estadio IV o esofágico estadio IV con intolerancia oral severa, no tributarios a cirugía, sonda previa de escaso tiempo de duración y alto riesgo de desnutrición. Se estima un requerimiento anual de 150 stent. - Por lo expuesto, la UFETS en consenso con el Comité de ETS, emite opinión favorable para el uso de la tecnología de los stent como opción de tratamiento en pacientes con cáncer de esófago y gástrico con disfagia y/o síndrome pilórico por neoplasia maligna, un pronóstico de vida corto y que cumplan con los criterios mencionados.

Eficacia y seguridad del uso de trastuzumab más quimioterapia en cáncer gástrico metastásico con sobreexpresión de HER2, en pacientes sin tratamiento previo para enfermedad metastásica / Efficacy and safety of the use of trastuzumab plus chemotherapy in metastatic gastric cancer with overexpression of HER2, in patients without prior treatment for metastatic disease

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen preliminar expone la evaluación de la eficacia y seguridad de trastuzumab más quimioterapia (cisplatino y capecitabina o fluorouracilo) en comparación con quimioterapia sola (cisplatino u oxaliplatino y fluorouracilo) en pacientes con cáncer gástrico metastásico (CGM), cuyos tumores tienen sobreexpresión de HER2 y que no han recibido tratamiento previo para enfermedad metastásica. El cáncer gástrico es la tercera causa de muerte por neoplasia maligna en el mundo. En el Perú, el cáncer gástrico es la cuarta causa de muerte entre todas las enfermedades y la primera causa de muerte entre todos los cánceres. En el 2019 se reportaron alrededor de 6,271 casos nuevos y 6,272 muertes atribuidas a esta neoplasia. El cáncer gástrico metastásico (CGM) es una condición que a la fecha no tiene cura. Se estima que la mediana de sobrevida global en pacientes con CGM, tratados con quimioterapia, es menos de 12 meses. En el contexto de EsSalud, los pacientes con CGM, suelen recibir, como tratamiento de primera línea para enfermedad metastásica, regímenes de quimioterapia a base de platino (i.e., cisplatino u oxaliplatino) más una fluoropirimidina (i.e., fluorouracilo). No obstante, el IETSI-EsSalud ha recibido una solicitud de evaluación de eficacia y seguridad del uso de trastuzumab más quimioterapia, como una alternativa terapéutica al uso de quimioterapia sola, para aquellos pacientes cuyos tumores tienen sobreexpresión del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2). Se propone esta evaluación ya que algunos de los especialistas de la institución consideran que la adición de trastuzumab al esquema de quimioterapia podría ser de beneficio, en términos de sobrevida global (SG) y calidad de vida, para dicha población en particular. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de literatura con el objetivo de identificar evidencia sobre la eficacia y seguridad de trastuzumab más quimioterapia (cisplatino y capecitabina o fluorouracilo) en comparación con quimioterapia sola (cisplatino u oxaliplatino y fluorouracilo) en pacientes con CGM, cuyos tumores tienen sobreexpresión de HER2, que no han recibido tratamiento previo para enfermedad metastásica. Se utilizaron las bases de datos PubMed, Cochrane Library y LILACS, priorizándose la evidencia proveniente de ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Asimismo, se realizó una búsqueda dentro de bases de datos pertenecientes a grupos que realizan evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y GPC; incluyendo el Scottish Medicines Consortium, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), la Haute Autorité de Santé (HAS), el Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), además de la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA) y páginas web de sociedades especializadas en el manejo del cáncer gástrico como National Comprehensive Cancer Network (NCCN), European Society for Medical Oncology (ESMO) y American Society of Clinical Oncology (ASCO). Se hizo una búsqueda adicional en la página web del Registro administrado por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (https://clinicaltrials.gov/) y el International Clinical Trial Registry Platform (ICTRP) (https://apps.who.int/trialsearch/), para poder identificar ensayos clínicos en curso o que no hayan sido publicados para, de este modo, disminuir el riesgo de sesgo de publicación. RESULTADOS: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de trastuzumab más quimioterapia (cisplatino y capecitabina o fluorouracilo), en comparación con quimioterapia sola (cisplatino u oxaliplatino y fluorouracilo), en pacientes con CGM, cuyos tumores tienen sobreexpresión de HER2, que no han recibido tratamiento previo para enfermedad metastásica. CONCLUSIONES: El presente dictamen preliminar tuvo como objetivo evaluar la mejor evidencia disponible con respecto a la eficacia y seguridad de trastuzumab más quimioterapia (cisplatino y capecitabina o fluorouracilo) en comparación con quimioterapia sola (cisplatino u oxaliplatino y fluorouracilo) en pacientes con cáncer gástrico (adenocarcinoma gástrico o de la unión esófago-gástrica) metastásico, cuyos tumores tienen sobreexpresión de HER2 (IHC 2+ e SISH o FISH positivo, o IHC 3+), y no han recibido tratamiento previo para enfermedad metastásica.  La evidencia clave para evaluar el uso de trastuzumab en combinación con quimioterapia (capecitabina o fluorouracilo más cisplatino) en la población de interés proviene de ToGA, un ECA internacional, de fase III y de etiqueta abierta. Los resultados de ToGA mostraron una mayor SG con trastuzumab más quimioterapia versus la quimioterapia sola tanto en la población total del estudio (2.7 meses adicionales; HR 0∙74; IC 95% 0.60 - 0.91; p=0.0046) como en el subgrupo de pacientes con sobreexpresión de HER2 (IHC 2+ y FISH positivo, o IHC 3+) (4.2 meses adicionales; HR 0.65; IC 95% 0.51 - 0.83; no se reporta el valor de p). Los resultados de calidad de vida y seguridad solo se reportaron para la población total del estudio. Estos mostraron ausencia de diferencia estadística en el cambio medio en la puntuación del GHS entre trastuzumab más quimioterapia y la quimioterapia sola, y una mayor proporción de EA serios con trastuzumab más quimioterapia (32% versus 28%, en el estudio ToGA, y 36% versus 28%, p=0.0354, en ClinicalTrials.gov), incluyendo una mayor tasa de eventos de disfunción cardíaca (5% versus 1%, p=0.0120, en el estudio ToGA). En cuanto a la calidad de la evidencia del estudio ToGA, se resaltan las siguientes limitaciones: i) Los resultados del análisis de SG corresponden a un segundo análisis interino con el 75% de los eventos requeridos para el análisis final. Al respecto, debe mencionarse que existe evidencia que indica que los análisis interinos o de estudios truncados sobrestiman el efecto del tratamiento en aproximadamente un 30% con respecto a los análisis finales o de estudios a término, independientemente del ajuste de desgaste del alga. ii) Los resultados de SG para el subgrupo con sobreexpresión de HER2 no fueron pre-planificados. En ese sentido, hubo incertidumbre sobre si los resultados reportados fueron consecuencia de las múltiples comparaciones realizadas en el estudio, lo que puede llevar al hallazgo de significancia estadística por mero azar. Además, dado que en el proceso de aleatorización no se estratificó según el estado de sobreexpresión de HER-2, hubo incertidumbre con respecto al balance de las características basales entre los grupos del estudio, lo que puede llevar al hallazgo de resultados espurios como consecuencia de la introducción de varios factores de confusión. iii) El estudio tuvo un diseño de etiqueta abierta, en donde tanto los participantes como los investigadores tenían conocimiento del tratamiento asignado. Esto aumenta el riesgo de sesgo de detección que podría favorecer al fármaco de interés, especialmente si se evalúan desenlaces subjetivos, como la calidad de vida. iv) Los análisis estadísticos no se realizaron en la población por intención de tratar. Además, en los análisis de subgrupos, algunos participantes fueron excluidos debido a falta de datos de laboratorio. Esto reduce la certeza de las estimaciones reportadas. v) El estudio fue patrocinado por la compañía farmacéutica que produce trastuzumab, lo que aumenta el riesgo de reporte de resultados que favorecen el fármaco bajo evaluación. Con todo lo mencionado previamente se evidencia un alto grado de incertidumbre en relación al riesgo/beneficio de trastuzumab más quimioterapia versus la quimioterapia sola en la población de interés, pues la evidencia del ensayo ToGA tiene serias limitaciones que no permiten identificar una ganancia neta en la SG con trastuzumab y, por el contrario, muestra una mayor tasa de eventos adversos serios asociados al uso de este medicamento. Por lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso de trastuzumab más quimioterapia (a base de platino más una fluoropirimidina) en pacientes con cáncer gástrico (adenocarcinoma gástrico o de la unión esófago-gástrica) metastásico, cuyos tumores tienen sobreexpresión de HER2, que no han recibido tratamiento previo para enfermedad metastásica.

Reactivos de inmunohistoquímica para diagnóstico diferencial de cáncer de cabeza y cuello, estómago, páncreas y tumores neuroendocrinos / Immunohistochemical reagents for differential diagnosis of head and neck cancer, stomach, pancreas and neuroendocrine tumors

INTRODUCCIÓN: El Departamento de Equipo Funcional de Patología Quirúrgica y Necropsia del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, en relación a nuevos reactivos de inmunohistoquímica para diagnóstico oncológico, ha solicitado la opinión técnica de la UFETS. En relación con el cáncer de cabeza y cuello: El carcinoma de la línea media NUT (Nuclear protein in testis) es altamente agresivo y esta normalmente confinada a las células germinales del testículo y ovario, sin embargo, surge con mayor frecuencia en el tórax y cabeza y cuello. Así mismo, Galectina-3 pertenece a la familia de lectinas que se unen a beta galactósido y está involucrada en la adhesión celular, la cual puede expresarse en el carcinoma tiroideo y diferenciarlo de lesiones tiroideas benignas. 3. En relación con el cáncer de estómago/páncreas/tumores neuroendocrinos del sistema gastrointestinal: La Proteína 1 homeobox1 pancreática y duodenal (PDX-1) es un gen que tiene un rol determinantemente regulador durante la formación del páncreas embrionario y juega un papel en la diferenciación del páncreas exocrino y regula la función de las células beta en el páncreas maduro. La Tripsina es la forma activa del tripsinógeno, enzima involucrada en el metabolismo de proteínas, que es producida por las células acinares del páncreas exocrino, siendo útil para carcinoma de páncreas con diferenciación acinar. La Quimiotripsina es una enzima involucrada en el metabolismo de proteínas, que es producida por células acinares del páncreas exocrino. Útil para carcinoma páncreas con diferenciación acinar. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN: PREGUNTA CLÍNICA: Cáncer de Cabeza y Cuello: En la población con cáncer de cabeza y cuello, ¿Cuál es la utilidad de los marcadores Galectina 3/NUT como diagnóstico oncológico? Cáncer de Estómago/Pancreas/Tumores Neuroendocrinos del Sistema Gastrointestinal: En la población con cáncer de estómago/páncreas/tumores neuroendocrinos, ¿Cuál es la utilidad de los marcadores de PDX-1/Tripsina/Quimiotripsina como diagnóstico oncológico? B. RECOLECCIÒN DE LOS MANUSCRITOS A REVISAR: Tipos de estudios: La estrategia de búsqueda sistemática de información científica para el desarrollo del presente informe se realizó siguiendo las recomendaciones de la Pirámide jerárquica de la evidencia propuesta por Haynes y se consideró los siguientes estudios: Sumarios y guías de práctica clínica. Revisiones sistemáticas y/o meta-análisis. Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA). Estudios Observacionales (cohortes, caso y control, descriptivos) No hubo limitaciones acerca de la fecha de publicación o el idioma para ningún estudio. Fuentes de información: De acceso libre o Bases de datos: Pubmed Fecha de búsqueda: La búsqueda sistemática se limitó a estudios publicados en los últimos 10 años. DISCUSIÓN: Tomando los criterios para un marco de valor de la Health Technology Assessment International (2018)12 para la toma de decisiones y formulación de la recomendación, se describe: La calidad de evidencia evaluada con metodología GRADE para NUT y Galactin-3 fue moderada, y para PDX-1 fue baja la calidad de evidencia, en la evaluación de la calidad de evidencia se ha considerado las limitaciones de las RS (heterogenidad, imprecisión), y las limitaciones en estudios observacionales (inician con calidad baja). Esta valoración de la calidad indica que los valores diagnósticos encontrados pueden ser sustancialmente diferentes al efecto que pueda tener en el mundo real. La magnitud del beneficio es a favor, pues considerando que no existen pruebas en INEN que evalúen las patologías solicitadas (cáncer cuello y tiroides; cáncer páncreas, y pueden ser beneficiosos. Además la alta sensibilidad y especificidad permitiría captar a pacientes con estas patologías. El impacto económico de esta prueba para el INEN es incierto, es necesario realizar un análisis de impacto presupuestario para estimar cuantitativamente el gasto sanitario del uso de esta prueba en la población con cáncer de tumores sólidos localmente avanzado y metastásicos. La incorporación de esta tecnología supone un impacto probablemente positivo en la equidad al considerar que poblaciones con enfermedades frecuentes y poco frecuentes puedan ser atendidos y diagnosticados para un tratamiento adecuado, evitando el infradiagnóstico. Cáncer de cabeza y cuello: Los estudios que evaluaron NUT y Galactin-3, evaluaron en población con cáncer de cabeza y cuello. En NUT evaluaron la inmunohistoquímica(fijados en parafina) comparado con Fish. Encontraron que los tumores teñidos con NUT fueron principalmente carcinomas de aringe, cavidad oral y pulmón. Los tumores que fueron positivos revelaron típicamente una fuerte reactividad nuclear difusa (> 90%) en un patrón moteado, mientras que los casos negativos carecían de reactividad nuclear. La sensibilidad y especificidad de NUT fue 87% y 100% para diferenciar carcinomas de línea media NUT de otros tumores de células no germinales. En Galactina-3 se encontró un MA que evaluó la confiabilidad histológica de galectina3 para identificación de cáncer de tiroides. Este MA realizó una búsqueda en base de datos hasta mayo del 2017. Incluyeron 52 artículos originales (todos retrospectivos). La sensibilidad de Galectina-3 fue del 87% (IC 95: 86% a 88%) y la especificidad del 87% (IC 95%: 86% a 88%). Concluyen que con estos datos se muestra una alta confiabilidad de Galectina-3 para el cáncer de tiroides en histología, y distinguirlo de tumores de tiroides benignos. Este MA presentó heterogeneidad (85% y 93%, para sensibilidad y especificidad) así como sesgo de publicación significativo El departamento solicitante añadió que Galactina-3 y junto con el marcador I67 refuerza el diagnóstico para carcinoma tiroideo y carcinoma de paratiroides. Cáncer de estómago/páncreas/tumores neuroendócrinos: El estudio que evalúa el uso de PDX-1 analizó su uso en tumores neuroendocrinos (TNE) y no TNE de diferente localización y origen histogenético. PDX-1 fue positivo en tres de cuatro TNE pancreáticos, presente en todos los insulinomas, gastrinomas y somastotatinomas. PDX-1 fue negativo en otros cánceres que no eran de origen gástricos. La expresión de PDX-1 es muy sensible para la mayoría de los TNE pancreáticos y no es positiva cuando no son tumores de origen pancreáticos. En un estudio se evaluó tripsina y quimiotripsina encontró que estas dos pruebas pueden detectar hasta un 95% de carcinoma acinar pancreático, sin embargo, el nivel de confianza de este artículo es de baja calidad pues es una revisión narrativa. El departamento solicitante añadió que el PDX-1 un cáncer primario metastásico no conocido, puede determinar si el origen es de origen neuroendocrino pancreático y diferenciarlo de uno de origen colónico o de apéndice. Tripsina y quimiotripsina. CONCLUSIONES: Dentro de la búsqueda, se encontró evidencia del uso de los marcadores para cáncer de cabeza y cuello (NUT y galectina-3) y en cáncer de estómago/páncreas/tumores neuroendocrinos (PDX-1, tripsina y quimiotripsina). NUT logró tener una sensibilidad del 87% y especificidad del 100% para detección de carcinoma de linea media NUT. Galectina-3 para identificación de cáncer de tiroides obtuvo una sensibilidad de 87% y especificidad del 87%. Un estudio evidenció que el uso de PDX-1 es útil para diagnóstico de tumores neuroendocrinos pancreáticos. El diagnóstico de carcinoma acinar pancreático, el uso de tripsina y quimotripsina fueron reactivos en el 95% de los casos y, según se informa, la combinación es la más sensible para el diagnóstico de esta patología. Los estudios encontrados tienen como principal limitación el no ser comparado con pruebas estándares, y ser estudios observacionales descriptivos. Se recomienda que los reactivos solicitados, de incorporarse deban tener un registro SISMED. Por lo expuesto, la UFETS en consenso con el Comité de ETS, emite opinión favorable para el uso de la tecnología del marcador PDX-1.

Eficacia y seguridad de pembrolizumab en el tratamiento del cáncer gástrico avanzado PD-L1 >1% y con progresión de enfermedad al menos a dos líneas de quimioterapia previas, basadas en fluoropirimidinas y platinos / Efficacy and safety of pembrolizumab in the treatment of advanced gastric cancer PD-L1 >1% and with disease progression to at least two prior lines of chemotherapy, based on fluoropyrimidines and platinums

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación del uso de pembrolizumab para el tratamiento del cáncer gástrico avanzado PD-L1 >1 % con progresión de enfermedad al menos a dos líneas de quimioterapia previa. Eficacia y seguridad de pembrolizumab en el tratamiento del cáncer gástrico avanzado pd-l1 >1% y con progresión de enfermedad al menos a dos líneas de quimioterapia previas, basadas en fluoropirimidinas y platinos. El cáncer gástrico (CG) es el quinto cáncer más frecuente en el mundo, después del de pulmón, mama, colon/recto y próstata. El subtipo histológico más común es el adenocarcinoma (~95 %). Aunque los casos en estadios localizados son curables, la mayoría de los pacientes se presentan en estadios avanzados con pobre pronóstico. Los pacientes con enfermedad avanzada o metastásica pueden recibir quimioterapia con el objetivo de paliar los síntomas, mejorar la calidad de vida y prolongar la sobrevida global (SG). La quimioterapia (QT) a base de la combinación de fluoropirimidina con un platino es el régimen estándar de primera línea. A partir de la segunda y subsecuentes líneas de tratamiento no existe un régimen estándar y las guías consultadas recomiendan el uso de taxanos (docetaxel y paclitaxel) e irinotecán como opciones de tratamiento de rescate. La elección de alguna de ellas dependerá de los tratamientos previos. Pembrolizumab es otro agente que los médicos especialistas han propuesto, por ello el objetivo del presente dictamen es la evaluación de la mejor evidencia respecto a los efectos de beneficio clínico y de daño del uso de pembrolizumab en el tratamiento del cáncer gástrico avanzado PD-L1 >1 % y con progresión de enfermedad al menos a dos líneas de quimioterapia previas, basadas en fluoropirimidinas y platinos. Pembrolizumab es un anticuerpo IgG monoclonal humanizado anti-PDL1 que recientemente recibió aprobación acelerada por parte de la Food and Drug Administration (FDA) para ser usado en pacientes con adenocarcinoma gástrico o de la UGE (unión gastroesofágica), metastásico y progresivo a dos o más terapias sistémicas. Sin embargo, su contraparte en Europa, la European Medicines Agency (EMA), no ha autorizado su uso para esa misma indicación. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de uso de pembrolizumab en el tratamiento del cáncer gástrico avanzado PD-L1 >1 % y con progresión de enfermedad al menos a dos líneas de quimioterapia previas. Esta búsqueda se realizó utilizando los meta-buscadores: Translating Research into Practice (TRIPDATABASE), National Library of Medicine (PubMed-Medline) y Health Systems Evidence. Adicionalmente, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), tales como la Cochrane Group, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), the Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) y The Scottish Medicines Consortium (SMC). Esta búsqueda se completó ingresando a la página web www.clinicaltrials.gov, para así poder identificar ensayos clínicos en elaboración o que no hayan sido publicados aún y así disminuir el riesgo de sesgo de publicación. RESULTADOS: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica para el sustento del uso de pembrolizumab en el tratamiento del cáncer gástrico avanzado PD-L1 >1 % y con progresión de enfermedad al menos a dos líneas de quimioterapia previas. CONCLUSIONES: El estudio Keynote 059 fue un estudio de fase II, abierto y sin grupo comparador que mostró que pembrolizumab tenía actividad antitumoral medida mediante la TRO y de manera secundaria se estimó una SG aproximada de 5.6 meses. La aprobación acelerada que otorgó la FDA se basó en el supuesto de que existía una correlación entre TRO y sobrevida, pero la FDA no realizó ningún análisis formal para validar este supuesto a través de la inclusión de varios ECA y en el contexto preciso. Por ello, el sustento por el que la FDA asume que existe una potencial correlación subrogado-sobrevida es laxo y poco riguroso. Existen razones importantes de por qué los subrogados podrían no correlacionarse con la SG para los nuevos agentes oncológicos. Por ejemplo, mientras la sobrevida global se estima de manera precisa mediante la fecha de muerte de los pacientes, la tasa de respuesta objetiva (medida con radiografías) depende de varios factores, como la interpretación del lector, el error de la medición, el sesgo de evaluación y el sesgo por perdida de pacientes. Los estudios de fase II abiertos y sin grupo de comparación suponen un bajo nivel de evidencia, por ello sus resultados son considerados como preliminares. En un ensayo de fase II solo se requiere que el desenlace primario represente algún tipo de actividad como la tasa de respuesta objetiva tal como en el estudio Keynote 059. Los estándares de evidencia de la FDA son cada vez más flexibles y la realización de ensayos confirmatorios no siempre provee evidencia definitiva de beneficio terapéutico. De acuerdo a una reciente revisión sistemática de aprobaciones aceleradas en agentes oncológicos la FDA aceptó datos de ensayos de un solo brazo, (no aleatorizados, no comparativos) como evidencia suficiente. Existe información de baja calidad metodológica, del uso de otras opciones terapéuticas con resultados similares en la SG a los observados en el estudio Keynote 059. Varios estudios, la mayoría retrospectivos, sin grupo control, han reportado una mediana de SG entre 4 y 7 meses después del uso de quimioterapia en base a taxanos (docetaxel y paclitaxel) e irinotecán, usados como monoterapia o en combinación y que se encuentran disponibles en la institución. En línea con ello, la guía ESMO 2016 recomienda de manera fuerte el uso de varios agentes incluyendo a los taxanos e irinotecán como tratamiento de segunda y subsecuentes líneas, aunque la evidencia es más sólida en los casos de segunda línea. Hasta la fecha, no existe evidencia de que pembrolizumab sea superior en términos de ganancia en la sobrevida global o mejora de la calidad, respecto a la QT o mejor terapia de soporte. Su disponibilidad por parte de la FDA se ha basado en la demostración de su actividad tumoral, pero se desconoce cuál es su eficacia relativa en desenlaces clínicos significativos. Una importante proporción de pacientes (cerca de la mitad) ha sufrido de efectos adversos serios, algunos de ellos fatales, con el uso de pembrolizumab como tratamiento de tercera línea. Asimismo, se observaron reacciones mediadas inmunológicamente como hipotiroidismo, hipertiroidismo y colitis. No se han identificado estudios que hayan comparado pembrolizumab con quimioterapia o tratamiento de soporte en el tratamiento de cáncer gástrico avanzado PD-L1 >1 % con progresión de enfermedad al menos a dos líneas de quimioterapia previas. Por lo que permanece la incertidumbre sobre si existe algún beneficio, en términos de desenlaces clínicos de relevancia desde la perspectiva del paciente, atribuible a pembrolizumab. Adicional a ello, se ha observado un alto porcentaje de eventos adversos serios, de los cuales el 8% resultaron en casos fatales. Por último, existen estudios, aunque de baja calidad metodológica, donde se ha reportado una mediana de SG entre 4 a 7 meses con el uso de agentes quimioterapéuticos (e.g., taxanos e irinotecán), similar a la mediana de SG encontrada con pembrolizumab en el estudio Keynote 059 (5.6 meses; IC 95% 4.3-6.9). En línea con ello, la guía ESMO 2016 recomienda de manera fuerte el uso de varios agentes incluyendo a los taxanos e irinotecán como tratamiento de segunda y subsecuentes líneas, aunque la evidencia es más sólida en los casos de segunda línea. Así, a la fecha no existen argumentos técnicos que permitan justificar el uso de pembrolizumab en la población de interés del presente documento. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación IETSI no aprueba el uso de pembrolizumab en el tratamiento del cáncer gástrico avanzado PD-L1 >1 % y con progresión de enfermedad al menos a dos líneas de quimioterapia previas, basadas en fluoropirimidinas y compuestos de platino.

Ramucirumab en cáncer gástrico o de la unión gastro-esofágica avanzado / Ramucirumab in gastric or cancer cancer the advanced gastro-esophageal junction

CONTEXTO CLÍNICO: El cáncer gástrico es uno de los cánceres más comunes en todo el mundo. Aproximadamente 22.220 pacientes son diagnosticados anualmente en los Estados Unidos. La incidencia y mortalidad por cáncer gástrico se observa con mayor frecuencia en el sexo masculino. En Argentina, la incidencia de cáncer gástrico en varones es 10 casos por 100.000 habitantes y la mortalidad es 8 casos por 100.000 habitantes. En el caso de las mujeres las cifras de incidencia y mortalidad son aproximadamente la mitad. El tratamiento en estadios tempranos consiste en la resección quirúrgica y quimioterapia según el tamaño del tumor y la presencia de metástasis ganglionares. Los estadios avanzados, se definen en base a criterios de irresecabilidad, los cuales son la presencia de metástasis a distancia y la invasión de una estructura vascular importante. En pacientes con cáncer gástrico avanzado, los objetivos de la quimioterapia son controlar los síntomas, mejorar la calidad de vida y prolongar la sobrevida. TECNOLOGÍA: El ramucirumab es un anticuerpo monoclonal anti receptor 2 del factor de crecimiento endotelial vascular, que evita la unión del ligando y la activación de la proliferación de las células endoteliales. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de ramucirumab en cáncer gástrico o de la unión gastro-esofágica avanzado. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron cuatro ECAs, dos RS, dos GPC, dos evaluaciones económicas, y 12 informes de políticas de cobertura de ramucirumab en cáncer gástrico avanzado. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad muestra que en pacientes con cáncer gástrico o de la unión gastroesofágica en estadio avanzado, el uso de ramucirumab como segunda línea de tratamiento solo o combinado con paclitaxel, se asocia a un aumento de la sobrevida global de aproximadamente dos meses. En cuanto a la seguridad, el evento adverso observado más significativo es el desarrollo de hipertensión arterial. Las guías de práctica clínica de las principales sociedades de oncología recomiendan este tratamiento tanto como monoterapia como en combinación con paclitaxel en pacientes que han presentado progresión de la enfermedad luego de un tratamiento de primera línea con fluorpirimidinas o platino. Algunos financiadores de salud relevados brindan cobertura a este tratamiento. No se hallaron estudios de costo-efectividad en Argentina.

Evaluación de la prueba del aliento con urea marcada en cápsulas en pacientes con dispepsia, úlcera péptica o neoplasia gástrica que ameritan descartar presencia de Helicobacter Pylori o para evaluar tratamiento erradicador contra Helicobacter Pylori / Evaluation of the breath test with urea marked in capsules in patients with dyspepsia, peptic ulcer or gastric neoplasm that warrant ruling out the presence of Helicobacter pylori or to evaluate eradication treatment against Helicobacter py

INTRODUCCIÓN: El servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins de EsSalud es un servicio referencial de otras instituciones de salud de EsSalud y realiza el descarte de Helicobacter pylori (Hp) con previa cita. Actualmente, el servicio tiene la necesidad de contar con una prueba del aliento con urea marcada con carbono 13 (C13) en cápsula, siendo éste un método no invasivo de alta sensibilidad y especificidad que permita detectar la presencia del Hp en pacientes con dispepsia, úlcera péptida o neoplasia gástrica, cuando se crea conveniente, como también permita evaluar el tratamiento erradicador de Hp. El presente informe pretende evaluar las diferencias significativas entre la metodología de la prueba del aliento con urea marcada con C13 en polvo y la prueba del aliento con urea marcada con C13 en cápsula. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda de la literatura en las bases de datos de MEDLINE, SCOPUS, TRIPDATABASE, COCHRANE, SCIELO y GOOGLE SCHOLAR, con diferentes estrategias de búsqueda para el producto en evaluación (kit test de aliento de urea marcada con C13 en presentación de cápsula comparada con la presentación de polvo). Se revisaron estudios observacionales, ensayos clínicos aleatorizados con o sin asignación aleatoria, revisiones, revisiones sistemáticas con o sin meta-análisis y guías de práctica clínica. RESULTADOS: Nuestra búsqueda de información no encontró ninguna revisión sistemática acerca de la comparación entre la prueba del aliento con urea marcada en cápsula y en polvo. Para la evaluación de la eficacia de la prueba se encontraron algunos estudios donde compararon la prueba del aliento con urea marcada con C13 tanto en cápsula como en polvo frente a un conjunto de pruebas (prueba de ureasa, histología y cultivo), las cuales fueron consideradas como gold standard. La evaluación de los estudios observacionales permitió conocer la sensibilidad y especificidad de la prueba del aliento con urea marcada en cápsula, la cual puede variar entre 87.0% - 100% y 89.9% - 100%, respectivamente. Así mismo, la prueba del aliento en polvo mostró un rango de sensibilidad de 88.5% ­ 100% y especificidad del 92% ­ 100% en adultos. Mientras que en niños entre 52.83% - 91.78% y 52.43% - 82.98%, respectivamente. Algunos estudios mostraron, un aspecto logístico importante, que radica en los tiempos de respuesta, es así que la prueba del aliento en cápsula obtiene un resultado comparable a partir de los 10 minutos, mientras que la prueba del aliento en polvo obtiene un resultado confiable a los 40 minutos, incluso mejorando el desempeño de la prueba cuando esta se combina con ácido cítrico. CONCLUSIÓN: No se encontró evidencia científica que compare la prueba del aliento con urea marcada con C13 y la prueba del aliento con urea marcada con C13 en polvo. Por lo cual no podemos concluir que una prueba sea superior a la otra. Los estudios observacionales mostraron una adecuada concordancia entre ambas pruebas en pacientes con dispepsia, incluso al compararlo contra la prueba gold standard (histología, prueba de ureasa y/o cultivo), sobre todo en pacientes adultos dónde el método llega a sus más altos niveles de sensibilidad y especificidad en comparación con los niños. Por lo tanto, se concluye que no hay evidencia suficiente que nos indique que la prueba del aliento en capsula sea superior en términos de eficacia de sensibilidad y especificidad que la prueba del aliento en polvo, a pesar de su rapidez en el diagnóstico. Así también existe una ausencia de información de que la prueba sea eficaz en población pediátrica.(AU)

Informe de evaluación científica en la evidencia disponible: cáncer gástrico / Scientific evaluation report on the available evidence: gastric cancer

INTRODUCCIÓN: Se considerarán para su evaluación aquellas solicitudes realizadas conforme al Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con sistema de protección financiera, según lo establecido en los artículos 7° y 8° de la Ley N° 20.850. Estas solicitudes no son vinculantes para el Ministerio de Salud, debiendo, sin embargo, tomar especialmente en cuenta aquellas solicitudes y opiniones que hayan sido realizadas por sus comisiones técnicas asesoras y por las asociaciones de pacientes incluidas en el Registro de Asociaciones de Pacientes que crea la Ley 20.850. De igual forma, para ser incorporadas en el proceso de evaluación científica de la evidencia, cada intervención debe cumplir con los criterios establecidos en el Artículo 6o del Reglamento mencionado, según lo indicado en el Numeral 9 del presente informe. El cáncer gástrico corresponde generalmente a un adenocarcinoma. Se identifican dos tipos histológicos principales, con características epidemiológicas, clínicas, anátomo-patológicas y pronósticas distintas: un tipo de cáncer gástrico Intestinal que se desarrolla en la mucosa con metaplasia intestinal y otro difuso, que se origina en la mucosa gástrica propiamente tal. El primero predomina en personas de más edad, mayoritariamente en el sexo masculino y sería más frecuente en zonas de alto riesgo (epidémico). En cambio, el difuso se presenta en sujetos más jóvenes, la proporción entre hombres y mujeres es similar y sería más frecuente en zonas de bajo riesgo (endémico). El cáncer gástrico avanzado se considera una enfermedad de mal pronóstico. Chile se cuenta entre los países con las tasas de incidencia más altas, junto a Japón, Costa Rica y Singapur. Con relación a la mortalidad, en Chile el cáncer gástrico constituye la primera causa en hombres y tercera causa en mujeres. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado de tipo IgG1 que se une de manera selectiva al receptor de HER2. Este receptor está presente en grandes cantidades en la superficie de algunas células cancerosas, estimulando su crecimiento. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: Se identificaron 3 ensayos aleatorizados que evaluaron el efecto de Trastuzumab en comparación a no usar, en persona con Adenocarcinoma gástrico irresecable o metastásico. De acuerdo con esta evidencia el uso de Trastuzumab con quimioterapia en primera línea en cáncer gástrico, disminuye la mortalidad con una certeza en la evidencia alta y podría no aumentar los efectos adversos grado 3 y 4. ALTERNATIVAS DISPONIBLES: Alternativas farmacológicas: Dependiendo de la actividad y el avance de la enfermedad, algunas guías han recomendado el uso de quimioterapia y de terapia dirigidas (Trastuzumab). Radioterapia: Dependiendo de la actividad y el avance de la enfermedad, es posible utilizar radioterapia en combinación o no con quimioterapia, antes y/o después de cirugía. Cirugía: Dependiendo del tipo y la etapa de cáncer gástrico, se podría practicar cirugía para remover el cáncer o parte de este. Entre los tipos de cirugía que se utilizan se encuentra: resección endoscópica (cáncer en etapas tempranas), gastrectomía parcial o total y cirugía paliativa para el cáncer irresecable. RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA DE EVIDENCIA: Los resultados de la recopilación de la evidencia son presentados para cada una de las tecnologías evaluadas. La información presentada fue extraída de 9 revisiones sistemáticas publicadas entre los años 2014 y 2017. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7° y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III, de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo Ministerio.

Informe de evaluación científica basada en la evidencia disponible: cáncer gástrico / Scientific evaluation report based on available evidence: gastric cancer

INTRODUCCIÓN: El cáncer gástrico corresponde generalmente a un adenocarcinoma. Se identifican dos tipos histológicos principales, con características epidemiológicas, clínicas, anátomo-patológicas y pronósticas distintas: un tipo de cáncer gástrico Intestinal que se desarrolla en la mucosa con metaplasia intestinal y otro difuso, que se origina en la mucosa gástrica propiamente tal. El primero predomina en personas de más edad, mayoritariamente en el sexo masculino y sería más frecuente en zonas de alto riesgo (epidémico). En cambio, el difuso se presenta en sujetos más jóvenes, la proporción entre hombres y mujeres es similar y sería más frecuente en zonas de bajo riesgo (endémico). El cáncer gástrico avanzado se considera una enfermedad de mal pronóstico. Chile se cuenta entre los países con las tasas de incidencia más altas, junto a Japón, Costa Rica y Singapur. Con relación a la mortalidad, en Chile el cáncer gástrico constituye la primera causa en hombres y tercera causa en mujeres. TECNOLOGÍAS SANITARIAS ANALIZADAS: Trastuzumab y Ramucirumab. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: Trastuzumab adicionado a la quimioterapia de primera línea para el cáncer gástrico o gastroesofágico avanzado: -Trastuzumab disminuye la mortalidad. -La adición de trastuzumab podría no aumentar los efectos adversos grado 3 y 4, pero la certeza de la evidencia es baja. Ramucirumab agregado a la quimioterapia de segunda línea para el cáncer gástrico avanzado: -Ramucirumab disminuye la mortalidad. -Ramucirumab probablemente aumenta los efectos adversos. ANÁLISIS ECONÓMICO: En el caso de Trastuzumab, la evidencia de evaluaciones encontradas concluye que la tasa de costo efectividad observada se encuentra por debajo de los umbrales o que no es costo efectivo. Por su parte, Ramucirumab es menos costo-efectivo que otros esquemas como paclitaxel o irinotecan. Para ambos medicamentos no se encontraron políticas de cobertura en países de América Latina para las condiciones de salud en evaluación. En contraste, la mayoría de los países de altos ingresos consultados brindan cobertura para el trastuzumab en cáncer de estómago metastásico HER2 positivo y algunos financiadores públicos europeos y norteamericanos públicos y privados brindan cobertura de ramucirumab para dicha indicación. El impacto presupuestario estimado para el año 2018 fue de $MM 1.249 (Trastuzumab) y $MM 5.525 (Ramucirumab). CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28 del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7° y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III, de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.

Eficacia y seguridad de ramucirumab más paclitaxel em pacientes con cáncer gástrico o de la unión esofagogástrica metastásico o localmente avanzado irresecable, con progresión de la enfermedad luego de quimioterápia de primera línea a base de fluoropirimidinas y sales de platino / Efficacy and safety of ramucirumab plus paclitaxel in patients with gastric cancer or metastatic or locally advanced unresectable esophagogastric union, with progression of the disease after first-line chemotherapy with fluoropyrimidines and platinum salts

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad del ramucirumab más paclitaxel para el tratamiento de pacientes con cáncer gástrico o de la unión esófagogástrica metastásico o localmente avanzado irresecable, con progresión de la enfermedad luego de quimioterapia de primera línea a base de fluoropirimidinas y sales de platino. El cáncer gástrico es uno de los cánceres más frecuentes a nivel mundial. En el año 2012, la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC, por sus siglas en inglés) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó para Perú una incidencia de cáncer gástrico de 16,59 x 100,000 personas/año, con una prevalencia de 34,34 x 100,000 personas y una mortalidad de 13,06 x 100,000 personas/año. Además, en el 2015, el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) del Perú reportó al cáncer gástrico como el tercer cáncer más frecuente en atención. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: Ramucirumab (Cymraza, fabricado por Eli Lilly and Company) es un anticuerpo monoclonal recombinante que actúa contra el receptor VEGFR2 (Spratlin et al., 2010). Dicha unión evita que los ligandos VEGF-A, VEGF-C y VEGF-D desencadenen cascadas de proliferación y migración de células endoteliales reduciendo la vascularización y crecimiento tumoral. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda bibliográfica con respecto a la eficacia y seguridad de ramucirumab en combinación con paclitaxel como tratamiento de segunda línea para pacientes adultos con cáncer gástrico o de la unión esofagogástrica metastásico o localmente avanzado irresecable, con progresión de la enfermedad luego de quimioterapia de primera línea a base de fluoropirimidinas y sales de platino. Esta búsqueda incluyó los siguientes metabuscadores y bases de datos: Medline/Pubmed, Traslating Research into Practice (TRIP Database), Cochrane Library, LILACS/Biblioteca Virtual de Salud, Center for Reviews and Dissemination Database (CRD Database), Ovid. RESULTADOS: De acuerdo con la pregunta PICO, se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica relacionada al uso de ramucirumab más paclitaxel como tratamiento de pacientes adultos con cáncer gástrico o de la unión esofagogástrica metastásico o localmente avanzado irresecable, con progresión de la enfermedad luego de quimioterapia de primera línea a base de fluoropirimidinas y sales de platino. En la presente sinopsis se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad (GPC, ETS, RS, MA y ECA fase III). no existe evidencia fuerte en beneficios en la calidad de vida, ya que de los 15 dominios evaluados en el Cuestionario de la Calidad de Vida de la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC QLQ-C30, por sus siglas en inglés), sólo tres resultaron tener una diferencia estadísticamente significativa al tratamiento con ramucirumab más paclitaxel: las náuseas y vómitos, en el rol emocional y en las diarreas. Donde, el rol emocional y la aparición de náuseas y vómitos tienden a prolongar su aparición en los pacientes tratados con ramucirumab más paclitaxel, mientras que las diarreas tienden a presentarse antes. Asimismo, es de notar que los intervalos de confianza son bastantes cercanos al valor nulo de asociación (valor 1). Además, el decidir hacer un análisis de tiempo a evento es controversial en desenlaces como calidad de vida, debido a que los síntomas cambian en el tiempo, con lo cual estos podrían merecer un análisis de medidas repetidas. Más aun, la elección del modelo de Cox utilizado para estimar el HR de las curvas de tempo de deterioro según estado de performance no es el adecuado debido a que no se cumple con el supuesto de hazard proporcional (según lo observado en el gráfico de Kaplan-Meier). Por otro lado, a pesar de que no se han reportado valores de significancia estadística en la comparación de eventos entre grupos se observa una mayor frecuencia de eventos adversos de grado de severidad de 3 a más en el grupo de ramucirumab más paclitaxel. Por último, en la actualidad el Petitorio Farmacológico de EsSalud disponen de varias alternativas de tratamiento de segunda línea como paclitaxel, docetaxel, e irinotecán; las cuales al igual que la tecnología evaluada son recomendadas por las guías de práctica clínica internacionales para el manejo de pacientes com cáncer gástrico avanzado o de la unión esofagogástrica con la misma fuerza de recomendación. CONCLUSIÓN: El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación ­ IETSI no aprueba el uso de ramucirumab más paclitaxel para el manejo de pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico o de la unión esofagogástrica metastásico o localmente avanzado irresecable, con progresión de la enfermedad luego de quimioterapia de primera línea a base de fluoropirimidinas y sales de platino.

Informe de evaluación científica en la evidencia disponible: cáncer gástrico / Scientific evaluation report on the available evidence: gastric cancer

INTRODUCCIÓN: El cáncer gástrico corresponde generalmente a un adenocarcinoma. Se identifican dos tipos histológicos principales, con características epidemiológicas, clínicas, anátomo-patológicas y pronósticas distintas: un tipo de cáncer gástrico Intestinal que se desarrolla en la mucosa con metaplasia intestinal y otro difuso, que se origina en la mucosa gástrica propiamente tal. El primero predomina en personas de más edad, mayoritariamente en el sexo masculino y sería más frecuente en zonas de alto riesgo (epidémico). En cambio, el difuso se presenta en sujetos más jóvenes, la proporción entre hombres y mujeres es similar y sería más frecuente en zonas de bajo riesgo (endémico). El cáncer gástrico avanzado se considera una enfermedad de mal pronóstico. Chile se cuenta entre los países con las tasas de incidencia más altas, junto a Japón, Costa Rica y Singapur. Con relación a la mortalidad, en Chile el cáncer gástrico constituye la primera causa en hombres y tercera causa en mujeres. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: Trastuzumab: Trastuzumab cuenta con registro del ISP. En combinación con capecitabina o 5-fluoracilo y cisplatino, está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con adenocarcinoma gástrico o unión gastroesofágica metastásico, HER2-positivo, que no hayan recibido un tratamiento previo para metástasis. Trastuzumab (Herceptin®): debe emplearse únicamente en pacientes con cáncer gástrico metastásico (CGM), cuyos tumores sobreexpresen HER2, definida por IHQ2+ y confirmada por un resultado SISH o FISH o por un resultado IHQ3+. Se deben emplear métodos de valoración exactos y validados. Ramucirumab: Ramucirumab cuenta con registro en ISP e indicación como monoterapia, o combinado con paclitaxel, para el tratamiento de pacientes con adenocarcinoma gástrico avanzado o metastásico o con adenocarcinoma de la unión gastroesofágica avanzado o metastásico, con progresión de la enfermedad durante o después de la quimioterapia previa con fluoropirimidina o platino. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: Trastuzumab adicionado a la quimioterapia de primera línea para el cáncer gástrico o gastroesofágico avanzado: Trastuzumab disminuye la mortalidad; La adición de trastuzumab podría no aumentar los efectos adversos grado 3 y 4, pero la certeza de la evidencia es baja. Ramucirumab agregado a la quimioterapia de segunda línea para el cáncer gástrico avanzado: Ramucirumab disminuye la mortalidad; Ramucirumab probablemente aumenta los efectos adversos. ALTERNATIVAS DISPONIBLES: Alternativas farmacológicas: Dependiendo de la actividad y el avance de la enfermedad, algunas guías han recomendado el uso de quimioterapia y de terapia dirigidas (Trastuzumab y Ramucirumab). Radioterapia: Dependiendo de la actividad y el avance de la enfermedad, es posible utilizar radioterapia en combinación o no con quimioterapia, antes y/o después de cirugía. Cirugía: Dependiendo del tipo y la etapa de cáncer gástrico, se podría practicar cirugía para remover el cáncer o parte de este. Entre los tipos de cirugía que se utilizan se encuentra: resección endoscópica (cáncer en etapas tempranas), gastrectomía parcial o total y cirugía paliativa para el cáncer irresecable. RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA DE EVIDENCIA: Los resultados de la recopilación de la evidencia son presentados para cada una de las tecnologías evaluadas. La información presentada fue extraída de 9 revisiones sistemáticas publicadas entre los años 2014 y 2017. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28 del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7° y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III, de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.

Efectividad y seguridad de epirubicina para el tratamiento de cáncer gástrico resecable / Effectiveness and safety of epirubicin for the treatment of resectable gastric cancer

Antecedentes: Descripción de la condición de salud de interés: El cáncer gástrico es el cuarto cáncer más común en el mundo, y es la segunda causa de muerte por cáncer a nivel mundial. Su incidencia varía en forma importante de un país a otro. Colombia se encuentra entre los países con las tasas más altas, con aproximadamente 7.700 nuevos casos diagnosticados en el 2007, y representa la primera causa de muerte por tumores malignos en ambos sexos. Descripción de la tecnología: La epirubicina es un medicamento citostático empleado en diferentes regímenes de quimioterapia en cáncer de seno, estómago y vejiga, además de linfomas y leucemias. Evaluación de efectividad y seguridad: Pregunta de evaluación: ¿Cuál es la efectividad y seguridad de epirubicina para el tratamiento de pacientes con cáncer gástrico resecable? Se definió como población a pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico no metastásico; sin embargo, se generaron dificultades para la definición del resto de componentes de la pregunta. Teniendo en cuenta que el manejo con medicamentos antineoplásicos como la epirubicina es usado dentro de esquemas combinados de quimioterpia (2 o 3 medicamentos), los cuales difieren tanto en sus combinaciones, como en su indicación, de acuerdo con el estado de la enfermedad, no fue posible precisar el esquema para la tecnología de interés así como su comparador. . Conclusiones: La epirubicina se encuentra recomendada como una alternativa efectiva en pacientes con cáncer gástrico resecable de localización proximal, en quienes esté indicado el manejo neoadyuvante (previo a la cirugía) dentro de las recomendaciones establecidas por el protocolo MAGIC. Teniendo en cuenta los antecedentes en la limitación para la estadificación del tumor, así como el uso actual de las terapias adyuvantes que incluyen radioterapia, se determina que los criterios para la indicación de la epirubicina se cumplen en un número reducido de pacientes, y por lo tanto el uso de esta tecnología es poco frecuente en pacientes con cáncer gástrico. En relación con la seguridad, debido a la morbilidad asociada al uso de antineoplásicos, principalmente eventos adversos como síntomas gastrointestinales, existe un porcentaje significativo de abandono de la terapia, lo que limita aún más su uso.

Efectividad y seguridad de la radioterapia conformacional en cáncer gástrico / Effectiveness and safety of conformational radiotherapy in gastric cancer

Antecedentes: Descripción de la condición de salud de interés: El cáncer gástrico es el cuarto cáncer más común en el mundo, y es la segunda causa de muerte por cáncer a nivel mundial. Su incidencia varía en forma importante de un país a otro. Colombia se encuentra entre los países con las tasas más altas, con aproximadamente 7.700 nuevos casos diagnosticados en el 2007, y representa la primera causa de muerte por tumores malignos en ambos sexos. Según estadísticas de GLOBOCAN 2008, se estima una tasa de incidencia anual de 17.4/100.000 personas. Entre 90% y 95% de los tumores malignos del estómago son adenocarcinomas, y los grupos de edad más afectados son los de la séptima y la octava décadas de la vida (promedio de 65 años), pero si se considera sólo en pacientes con diagnóstico en etapa precoz (cáncer incipiente), la edad promedio desciende a 40-45 años. En Colombia, en más de la mitad de los pacientes con cáncer gástrico, el diagnóstico se hace en los estadios avanzados de la enfermedad. Descripción de la tecnología: Descripción de la tecnología: La radioterapia es una técnica que consiste en la exposición \r\nde los tejidos a radiaciones ionizantes. Se utilizan fuentes naturales o artificiales de radiación. El mecanismo de acción a nivel celular es la producción de radicales libres, los cuales son nocivos para las estructuras vitales de las células. Evaluación de efectividad y seguridad: Pregunta de evaluación: En pacientes adultos con cáncer gástrico ¿cuál es la efectividad y seguridad de la la radioterapia conformacional 3D en comparación con la radioterapia convencional (AP-PA), en cubrimiento de volumen blanco y toxicidad en \r\ntejido normal (órganos en riesgo)? La pregunta de investigación fue validada teniendo en uenta las siguientes fuentes de información: registro sanitario INVIMA, Acuerdo 029 de 2011, guías de práctica clínica, \r\nrevisiones sistemáticas y narrativas de la literatura, estudios de prevalencia/incidencia y carga de enfermedad, libros de texto, consulta con expertos temáticos, sociedades científicas y otros actores clave. Población: Pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico. Tecnología de interés: Radioterapia conformacional 3D. Metodología: Búsqueda de literatura, Búsqueda en bases de datos electrónicas. Conclusiones: Efectividad: la radioterapia conformacional 3D en comparación con la técnica convencional AP-PA, ha demostrado ser una técnica efectiva para el tratamiento adyuvante de pacientes con cáncer gástrico, con resultados que demuestran que esta técnica ofrece un mejor cubrimiento de órgano blanco. Seguridad: \r\nen órganos adyacentes en riesgo de irradiación, la radioterapia conformacional 3D ha demostrado una menor dosis de irradiación en columna vertebral, riñón izquierdo y riñón derecho. Para el hígado, las dosis de irradiación son mayores con la radioterapia conformacional 3D en comparación con la radioterapia convencional; sin embargo, dichas dosis se encuentran aún por debajo de la dosis hepática tolerada.

Evaluación de efectividad y seguridad del stent duodenal para el manejo de la obstrucción tumoral del vaciamento gástrico en câncer gástrico avanzado / Evaluation of the effectiveness and safety of the duodenal stent for the management of gastric emptying tumor obstruction in advanced gastric cancer

Antecedentes: Descripción de la condición de salud de interés (indicación): El cáncer gástrico es el cuarto cáncer más común en el mundo, y es la segunda causa de muerte por cáncer a nivel mundial. Su incidencia varía en forma importante de un país a otro. Colombia se encuentra entre los países con las tasas más altas, con aproximadamente 7.700 nuevos casos diagnosticados en el 2007, y representa la primera causa de muerte por tumores malignos en ambos sexo. Descripción de la tecnología: Los stents son dispositivos médicos, corresponden a cánulas o cilindros tubulares de uso endoluminal, se colocan \r\nel interior de una estructura anatómica o conducto corporal para mantenerlo permeable o evitar su colapso luego de su dilatación, desobstrucción o liberación quirúrgica . Específicamente los stents duodenales, son auto-expandibles elaborados en alambre de nitinol super-elástico que le confiere sus propiedades de resistencia y adaptación flexible a la anatomía del duodeno, está compuesto por un cilindro y un sistema introductor. Su función principal es restablecer la permeabilidad del intestino obstruido a través de la descompresión de la obstrucción maligna previa a una cirugía electiva, la paliación de la obstrucción en lesiones irresecables o la obstrucción benigna aguda previa a la cirugía definitiva. Evaluación de efectividad y seguridad: Pregunta de evaluación: En pacientes adultos con cáncer gástrico avanzado y obstrucción tumoral del vaciamiento gástrico, ¿cuál es la efectividad y seguridad de la colocación de stent duodenal en comparación con gastroyeyunostomía para la mejoría de los síntomas obstructivos? La pregunta de investigación fue validada teniendo en cuenta las siguientes fuentes de \r\ninformación: registro sanitario INVIMA, Acuerdo 029 de 2011, guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y narrativas de la literatura, estudios de prevalencia/incidencia y carga de enfermedad, libros de texto, sociedades científicas y otros actores clave. Criterios de inclusión: Población: Pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico avanzado y obstrucción tumoral del vaciamiento gástrico. Metodología: Búsqueda de literatura, Búsqueda en bases de datos electrónicas. Conclusiones: -Efectividad: no existen diferencias significativas en relación con el éxito técnico (adecuado posicionamiento y despliegue del stent) y éxito clínico (mejoría de síntomas) entre ambos procedimientos. El tiempo transcurrido para el inicio de la ingesta oral es en promedio 3.5 días menor en los pacientes con stent duodenal en comparación con los pacientes con gastroyeyunostomía; -Seguridad: la probabilidad de presentar complicaciones menores se reduce en aproximadamente un 70% en los pacientes con stent duodenal en comparación con la gastroyeyunostomía. Se reporta una menor estancia hospitalaria en pacientes con stent duodenal. No se reportan diferencias significativasen mortalidad entre ambos procedimientos.(AU)